Was ist ein Knick-Senkfuß?
Der Knick-Senkfuß (KSF) ist eine der häufigsten Fußerkrankungen, die in der orthopädischen Fußsprechstunde abgeklärt werden müssen. Der KSF ist charakterisiert durch eine Fehlstellung des Fußgewölbes und der Ferse, sodass es zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust der Längswölbung kommt. Im Gegensatz zum Erwachsenen ist der kindliche KSF ein natürliches Stadium im Rahmen der Fußentwicklung. Eine große Herausforderung für den Fußchirurgen besteht deshalb darin, die Grenze zwischen einer altersentsprechenden normalen Fußstellung und einer echten Pathologie zu erkennen.
Wie häufig ist der Knick-Senkfuß?
Das Gesamtvorkommen des Erwachsenen-KSF beträgt 3 bis 19 % und ist weltweit nicht einheitlich. Dies liegt sicherlich auch an den unscharfen Diagnosekriterien bzw. einem hohen Anteil völlig asymptomatischer Betroffener. Bestimmte Volksgruppen wie z. B. die Ureinwohner Neuseelands scheinen häufiger von dieser „Deformität“ betroffen zu sein als ihre Landsleute. Das typische Alter bei Erstdiagnose und Symptomatik liegt bei ca. 40 Jahren. Frauen sind von dieser Fußfehlstellung häufiger betroffen. Gewisse Nebendiagnosen wie Übergewicht und Diabetes mellitus erhöhen möglicherweise das Risiko, an einem symptomatischen KSF zu erkranken.
Wie entsteht ein Knick-Senkfuß?
Die wohl häufigste Ursache stellt die Überlastung und Funktionseinschränkung der Tibialis-posterior-Sehne dar. Ob diese Sehne Ursache oder Folge der Erkrankung darstellt, ist nicht immer einfach zu unterscheiden, ihre Wichtigkeit für die weitere Fehlstellung ist aber insgesamt anerkannt. In Folge von Teilrupturen der Sehne kann es zu einem Kräfteverlust und letztlich zur Fehlstellung des Fußes kommen. Akute Verletzungen wie ein direktes Trauma der Sehne (traumatische Ruptur, Sehnenluxation) sind selten. Strukturelle Veränderungen des Unterschenkels und Fußes, entweder angeboren oder erworben, können ebenso die Entstehung eines KSF begünstigen. Weitere, seltenere Ursachen stellen Wachstumsstörungen (tarsale Koalitionen), chronisch entzündliche Prozesse (z. B. sero-negative Spondylarthritiden) und systemische Erkrankungen wie Gicht oder Hyperlipidämie dar.
Wie kann der Knick-Senkfuß eingeteilt werden?
Die weltweit geläufigste Einteilung des KSF bezieht sich auf seine häufigste Ursache, die Funktionsstörung der Tibialis-posterior-Sehne, und erfolgt nach Johnson/Strom. Dabei bezeichnen die Frühstadien flexible, d. h. rückführbare Fehlstellungen, die prinzipiell gelenkerhaltend (ohne Versteifungen) therapiert werden können. Ab Stadium III, einer fortgeschrittenen Deformität, sprechen wir von rigiden Deformitäten, welche in der Regel nur noch mit Teil-/Versteifungen zu therapieren sind.
Wie äußern sich Beschwerden, die im Rahmen eines KSF entstehen?
Anamnestisch berichten betroffene Patienten häufig über Ermüdung bei/nach längerem Stehen und Gehen und beklagen Schmerzen, die typischerweise im ansatznahen Bereich der Posticus-Sehne, also vom Innenknöchel bis zum Mittelfuß ziehend, lokalisiert sind. Bei höhergradigen Fehlstellungen sind durch ein seitlich am unteren Sprunggelenk entstehendes Einklemmen (Impingement), aber auch Schmerzen im Bereich des Fußaußenrandes/Außenknöchels möglich. Besteht zusätzlich ein Gelenkverschleiß (Arthrose) aufgrund der Fehlstellung, so ist über kurz oder lang mit Schmerzen der betroffenen Gelenke zu rechnen.
Wie zeigt sich der typische KSF bei der klinischen Untersuchung?
Die klinische Untersuchung mit Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung sollte stets einer bildgebenden Diagnostik vorausgehen.
Bei der Inspektion zeigt sich meist ein reduziertes, teils auch kollabiertes Längsgewölbe. Ein einfacher Test mit dem Zeigefinger des Untersuchers kann bei der Abschätzung des Schweregrads helfen (“finger-o-meter“). Führt der Arzt eine manuelle Untersuchung durch, so zeigt sich die ansatznahe Posticus-Sehne häufig schmerzhaft. Begleitende Verkürzungen und Kontrakturen der Waden-Muskulatur müssen beurteilt werden. Der sog. Zehenspitzenstand-Test soll helfen, rigide von flexiblen Fehlstellungen zu unterscheiden.
Richtet sich die Ferse im (einbeinigen) Zehenspitzenstand aus dem Rückfußknick auf, so handelt es sich um eine flexible Deformität. Ist der Zehenspitzenstand aktiv nicht mehr möglich und kann die Ferse nicht mehr aus dem Knick gebracht werden, so handelt es sich um eine rigide Deformität. Zusätzlich sollte im Rahmen der klinischen Untersuchung auf eine Verformung des Vorfußes geachtet werden. Dies ist bei der Therapieplanung entsprechend zu berücksichtigen.
Welche bildgebenden Untersuchungen sind zur Abklärung nötig?
Wesentlicher Bestandteil der bildgebenden Diagnostik ist die Röntgenaufnahme des stehenden Fußes in zwei Ebenen. Im Röntgenbild wird eine Vielzahl von Parametern bestimmt, um das Ausmaß der Deformität zu beurteilen.
Die MRT-Untersuchung kann hilfreiche Informationen über den Zustand der Tibialis-posterior-Sehne liefern (Tendinose, Ruptur, Peritendinitis, etc.) bzw. zeigt überlagerungsfrei den Zustand der Fußgelenke.
Die CT-Untersuchung ist kein fester Bestandteil der Diagnostik, kann aber bei bestimmten Fragestellungen wie tarsale Koalitionen herangezogen werden.
Wie kann ein KSF mit bestehenden Schmerzen therapiert werden?
Im Stadium I (Tenosynovitis der Posticus-Sehne ohne Fehlstellung) stehen konservative Maßnahmen wie gezielte manualtherapeutische Beübung (z. B. Spiraldynamik) und orthopädietechnische Versorgungen (z. B. maßgefertigte orthopädische Einlagen) im Vordergrund.
Im nächsten Stadium ist meist die konservative Therapie nicht mehr ausreichend und eine Einlagenversorgung alleine meist nicht mehr zielführend. Häufig berichten Patienten hier über eine Vielzahl an gescheiterten Einlagenversorgungen. Als erfolgversprechende Alternative steht hier die Operation zur Verfügung.
Welche Möglichkeiten gibt es, einen KSF zu operieren?
Wenn immer sinnvoll möglich, sollten gelenkerhaltende Operationen durchgeführt werden, welche eine Kombination aus unterschiedlichen weichteiligen und knöchernen Prozeduren beinhalten. Das „Workhorse“ der KSF-Therapie ist dabei die Kombination einer Fersenbeinoperation (knöchern) und eines Beugesehnentransfers.
OP-Technik: Bei der sog. MDO (Medializing Deviation Osteotomy) wird über einen Schnitt an der Außenseite der Ferse das Fersenbein durchtrennt und verschoben und dadurch der Auftrittspunkt des Fersenbeins nach innen (und ggf. unten) versetzt, um ihn wieder unter die Längsachse des Schienbeins zu positionieren. Der meist zusätzliche Sehnentransfer unterstützt die geschwächte Tibialis-posterior-Sehne und wirkt als neuer Motor der korrigierten Deformität. Weitere Prozeduren können je nach begleitender Fehlstellung ergänzt werden.
Im fortgeschrittenen Stadium stellt eine Kombination aus Teil-/Versteifungen unterschiedlicher Gelenke das Mittel der Wahl dar. Es gilt der Grundsatz, dass so wenige Gelenke wie möglich versteift werden sollten, um eine Restmobilität zu erhalten.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Es muss grundsätzlich erwähnt werden, dass Operationen bei KSF v. a. für den Patienten aufwendig sind. In der Regel ist es vorgesehen, die ersten 6 Wochen nach der Operation eine Teilbelastung von 10 kg einzuhalten. Anschließend erfolgt eine Röntgenkontrolle und die weitere Aufbelastung wird festgelegt. Meist kann nach 12 Wochen voll belastet werden und es ist auch wieder möglich, selbstständig mit dem Auto zu fahren. Bis der Fuß sich wieder so anfühlt, dass man ihm auch längere Gehstrecken und Wanderungen zumuten kann, können 6 Monate vergehen. Insgesamt ist dann aber mit sehr guten Ergebnissen zu rechnen.
Untersuchungen zeigen, dass ein Großteil der Patienten die Operation wieder durchführen lassen würde.
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Beratung und Kontakt bei Fragen zu Knick-Senkfuß
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